（別記様式第１号）(第5条関係)

受付印

喜茂別町出産・子育て応援給付金支給申請書兼請求書
喜茂別町長　　　様

出産・子育て応援給付金の支給（該当する給付金に〇印）を

□希望します。　　　□希望しません。

１．申請者・請求者
ふりがな		生　年　月　日	
氏名		年　　月　　日	
現住所		
連絡先		
妊娠届出日	年　　月　　日	出産予定日	年　　月　　日	
申請時の住所（現住所と異なる場合のみ記載）		
　　　　
※子育て応援給付金の申請の時は記載
出生児氏名		生年月日	年　　月　　日	

２．振込口座
振込口座名	金融機関名		
	口座名義		
	口座番号	普通・当座	
備考		

□他の自治体で、出産・子育て応援交付金による給付金等の支給を受けていません。
□関係部署及び関係機関に必要な情報を確認することに同意します。
□妊娠期から子育て期にわたる切れ目ない支援に必要となる場合には、関係機関等と必要な情報を共有することに同意します。
□給付金等支給後に申請内容に虚偽又は二重支給が発覚した場合には、給付金を返還します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
署　名