別記様式第６号（第７条関係）

　　年　　月　　日
　　喜茂別町長　様

空家バンク利用登録申込書

　喜茂別町空家バンク制度実施要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱第７条第１項の規定により、次のとおり空家バンクへ登録を申し込みます。
利用登録者	氏名	印　	年齢	　	
	住所	　	
	電話番号	　	携帯電話	　	
	Eメール	　	FAX	　	
	世帯構成	人	　	
1　ご希望する物件(構造・庭付き・家庭菜園付き・一戸建てなど詳細に)	
　	
2　立地、環境条件(山間部・平坦地や学校等までの距離など詳細に)	
　	
3　賃貸、売買等の条件	
　(1)　賃貸　家賃１か月当たり　　　　　　　　円程度　　(賃貸期間　約　　　　年)
　　　　　　家賃以外の条件	
　(2)　売買　価格１坪当たり　　　　　　　　　円程度　　(希望坪数　約　　　　坪)
　　　　　　価格以外の条件	
4　喜茂別町に住みたい理由(登録変更の場合は、変更理由を記入)	
　	
※　添付書類・・・身分証明書（写真付きのもの）
※　喜茂別町個人情報保護条例（平成１１年条例第９号）の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。