別記様式第２号（第４条関係）

喜茂別町空家バンク登録カード
登録番号					
申込者
（所有者）	住　　所		
	氏　　名		電話番号		
	携帯番号		Ｆ Ａ Ｘ		
	Ｅメール		

物件所在地	喜茂別町字　　　　　　　　　　　　　　※ホームページでは地番は公開されません	
物件分類	□建物　　　□土地	
所有者の意向	□	賃貸
希望	希望賃料　　　　　　　　　　円／月　　　
敷金 　 　　　　　　　　　　円、その他 (　　　　)　　　　　　　　　円	
	□	売買
希望	希望価格　　　　　　　　　万円	

物件の概要	住宅面積	　　　　　　　　㎡　（　　　　坪）	構　　造	　　　　造　　　階建	
	土地面積	　　　　　　　　㎡　（　　　　坪）	土地の状況	□所有地　□借地　	
	建物年数	　　　　　　年建築	改修履歴		
	間　　取		空き家になった時期	　　　　　　年　　　月頃　（予定）	
	補修要否	□不要　□必要（□軽度　□大幅）	補修の
費用負担	□所有者負担　□入居者負担　
□協議にて	
	電　　気	□引込み済　□その他	ガ　　ス	□プロパン　□その他	
	風　　呂	□電気　□灯油　□ガス　
□その他（　　　　　　　　　）	ト イ レ	□水洗　□汲取 ／ □洋式　□和式	
	水　　道	□引込み済　□井戸水
□その他（　　　　　　　　　）	公共下水道	□引込み済　□浄化槽　□区域外	
	車　　庫	□有（　　　台）　□無　　	物　　置	□有（　　　㎡　　　坪）　□無　　	
	庭	□有（　　　㎡　　　坪）　□無　　	家庭菜園	□有（　　　㎡　　　坪）　□無　　	
	特記事項　※申込者以外の方が連絡先の場合もご記載ください。	
添付書類	□申込者の身分証明書（写真付きのもの）の写し、□位置図、□間取り図、□外観写真、
□建物及び土地に関する権利の証明書類（登記簿謄本等）	
受　付　日	　　　年　　月　　日		登録抹消日	　　　年　　月　　日	
現地確認日	　　　年　　月　　日				
登　録　日	　　　年　　月　　日				
有効期限	　　　年　　月　　日	※登録日から２年間有効