別記様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日

　　喜茂別町長　様

空家バンク登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話(　　　　―　　　　―　　　　)
                                     携帯電話  (　　　　―　　　　―　　　　)

　喜茂別町空家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり空家バンクへ登録を申込みます。

１　契約交渉に関わる全ての事項については、所有者等と利用希望者の両者間で、責任を
もって行います。
２　登録内容は、別紙空家バンク登録カード（別記様式第２号）記載のとおりです。
３　登録内容は、個人情報を除いて町ホームページ等で公開することに同意します。
４　登録内容の確認のために必要があるときは、不動産登記に関すること、町税に関すること、住民基本台帳及び戸籍台帳に関することについて、町長が関係機関へ照会を行うことに同意します。
５　登録内容の確認のために空家等の現地確認について、町長が行うことに同意します。

注１  町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用登録者」間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。
注２　 喜茂別町個人情報保護条例（平成１１年条例第９号）の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、「利用登録者」への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。