別記様式第4号(第7条関係)

日常生活用具給付(貸与)券
給付番号	　	給付決定日	年　　月　　日	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
給付する用具名	　	
処方	　	
納入業者名	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
　上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　　月　　　日

喜茂別町長　　　　　　　　　　印　	
適合判定	判定年月日	年　　月　　日　	判定員職氏名	印	
受領	受領年月日	年　　月　　日　	受領者氏名	印	本人との関係