別記様式第3号(第7条関係)
日常生活用具給付(貸与)決定通知書
年　　　月　　　日　

(申請者)　　　　　　　　　　様

喜茂別町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました日常生活用具につきましては、次のとおり決定しましたので、通知します。

1　決定	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
給付番号	　	給付決定年月日	　	
決定内容	　	
日常生活用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			

　2　却下
却下理由	　	
教示
　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に喜茂別町長に対し異議の申立てをすることができる。