別記様式第1号(第5条関係)
日常生活用具給付(貸与)申請書
年　　　月　　　日　

　喜茂別町長　　　　　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
対象者との続柄　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり日常生活用具の給付(貸与)を申請します。

　日常生活用具等の給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料及びその他について、各関係機関に調査、照会及び閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
障害名	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	年　　　月　　　日　	
	障害種別	　	障害等級	　	
	記載内容	
給付(貸与)を受ける日常生活用具名	　	
現在生活している場所	在宅・施設入所・医療機関入院中
	
希望する日常生活用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する設定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。