別記様式第１号(第8条関係)

喜茂別町産婦健康診査費助成申請書

年　　月　　日
　喜茂別町長　様

　　　　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　    ㊞
　　　　　　　　　　　（産婦）電話番号

道外医療機関による産婦健診に要した費用について、関係書類を添えて申請します。

記

新生児	氏　　名		生年月日	年　　月　　日	

申請内訳
	健診日	（産後２週間前後）
年　　月　　日	(産後１カ月前後)
年　　月　　日	
	医療機関名			
	検査費用	 円	円	
	請求金額	円	

振込先
金融機関
	金融機関名	　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
（注意事項）
金融機関口座名義は申請者本人のものに限ります。
（添付書類）
・領収書（写し）
・母子健康手帳（写し）又はこれを証することのできる書類
・未使用の受診票