別記様式(第5条関係)

委任状

　　私は　　　　　森林組合長　　　　　を代理人と定め、次の事項について委任いたします。

記

　　　　　　年度未立木地造林緊急対策奨励費補助金の交付申請手続及び受領に関する一切のこと。

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印