別記様式第1号(第5条関係)
地域集積協力金交付申請書

喜茂別町長　　　　　　　　　　　　　様

　地域集積協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　また、下記の記載内容について虚偽がないこと、虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。

　	申請年月日	年　　　月　　　日	
交付申請者欄	フリガナ	　	申請印
印	
	組織名	　		
	フリガナ	　	
	組織の代表者	　	
	住所	(〒　　　　―　　　　　　)	
	電話番号	FAX	

　(1)　地域の概要
人・農地プランのエリア名	地域名	構成戸数	農地面積	
　	　	戸	ha	
注)　プランのエリア名には、当該地域が含まれる「人・農地プラン」名を、地域名には、交付対象となる地域名を記入すること。
　(2)　交付申請面積及び
申請地域の農地面積

(A)	機構への貸付農地面積	貸付率
(B／A)	交付単価
(C)	交付申請額	
	(B)	新規集積面積				
a	a	a	％	円／10a	円	

　(3)　協力金の使途
使途	予定額	
　	円	
　	円	
　	円	
合計	円	

　(4)　個人情報の取扱いの確認
「個人情報の取扱い」に記載された内容について	□　同意します	

【添付書類】
1　機構への貸付面積内訳(各筆明細等)
2　申請地域の区域及び機構への貸付農地が分かる書類
3　組織の規約又は定款の写し、構成員名簿
4　その他町長が必要とする資料