別記様式第11(第15条関係)

合併処理浄化槽整備事業受益者住所等変更届

年　　月　　日

喜茂別町長　　　　　　　　様

受益者住所　　　　　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり受益者が住所・居所・事務所若しくは事業所又は氏名を変更したので、喜茂別町合併処理浄化槽整備事業受益者分担金条例施行規則第15条の規定に基づき次のとおりお届けします。

1変更の理由
住所等	　	
氏名	　	
住所等	　	
氏名	　	

2変更年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日