別記様式第10号(第12条関係)

合併処理浄化槽整備事業受益者変更届
年　　月　　日

喜茂別町長　　　　　　　　　　様

旧受益者(代表者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
新受益者(代表者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　喜茂別町合併処理浄化槽整備事業受益者分担金条例施行規則第12条第1項の規定に基づき申告します。

土地の所在地	地番	地目	地積	変更年月日	変更理由	
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　　　受益者分担金は、平成　　　　年度第　　期より新受益者が分担します。	
適用	受付印