別記様式第4号(第8条関係)

合併処理浄化槽整備事業受益者分担金徴収猶予申請書
年　　月　　日

喜茂別町長　様

受益者	住所
氏名	　　　　　　　　　　印	
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり徴収猶予を受けたいので、喜茂別町合併処理浄化槽整備事業受益者分担金条例施行規則第8条第1項の規定に基づき理由を証する書類を添えて申請します。
徴収猶予を受けようとする理由	　	
分担金	分担金総額	年度	所有者コード	期別	賦課額	納付済額	
	　	　	　	第1期	円	円	
				第2期	円	円	
				第3期	円	円	
				第4期	円	円	
猶予期間	　	
猶予を申請する土地	備考	
土地の所在	地番	地積		
　	　	　　　　　　m2