別記様式第1号(第3条関係)

合併処理浄化槽整備事業受益者申告書
年　　　月　　　日

喜茂別町長　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　喜茂別町合併処理浄化槽整備事業受益者分担金条例施行規則第3条第1項の規定に基づき次のとおり申告します。

土地の所在	賦課対象	土地の所有権以外の権利者(受益者となられる方)	
地区名	地番	地積m2	地積m2	地積m2	権利等の種類	権利者の住所	氏名(ふりがな)	確認印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　家屋と接続している倉庫の有無
　　1有　　　　　　　　2無	　　家屋課税台帳の開示に同意します。
氏名　　　　　　　　　印