別記様式第1号(第3条関係)

条件付採用期間勤務実績報告書

所属		評定期間	
職名		　　年　　月　　日から	
氏名		　　年　　月　　日まで	

1.勤務実績評定
項目	評定	
(1)勤務実績について	よい	普通	悪い	
(2)職務遂行能力について	ある	普通	ない	
(3)職務適格性について	ある	普通	ない	

2.総合評定
良好	不良	

評定者（報告者）	
年　　月　　日
職名		氏名		

上記報告を確認し、所見は以下のとおりとする。

正式採用とする

免職する

　　年　　月　　日

喜茂別町長		㊞