別記様式第５号(第７条関係)

特例障害児通所給付費の代理受領に係る届出書

年　　　月　　　日

喜茂別町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　
　次のとおり特例障害児通所給付費の代理受領について申し出ます。

事業所の名称		
主たる事務所の所在地		
代表者の氏名		
事業の種類		
事業所番号		
代理受領の取扱いを受けようとする期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　ただし、期間満了１月前までに特段の意志表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更に１年間順次更新したものとする。