別記様式第４号(第６条関係)

事業廃止（休止・再開）届出書

年　　　月　　　日

喜茂別町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　
　次のとおり事業を廃止（休止・再開）したので届け出ます。

事業所番号		
廃止（休止・再開）をする事業所	名称		
	所在地		
廃止・休止・再開年月日	年　　月　　日	
廃止・休止した理由		
現に基準該当障害児通所支援を受けていた者に対する措置（廃止・休止をした場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
備考　事業の再開に係る届出であって、当該事業に係る従事者の勤務体制及び勤務形態が休止
前と異なる場合は、従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。