別記様式第３号(第６条関係)

変更届出書

年　　　月　　　日

　喜茂別町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり登録を受けた内容を変更したので届け出ます。
事業所番号		
登録内容を変更した事業所	所在地		
	名称		
	事業の種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）

（変更後）	
２	事業所の所在地（設置の場所）		
３	申請者（設置者）の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款・寄附行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該登録に係る事業に関するものに限る。）		
７	事業所の平面図及び設備の概要		
８	事業所の管理者の氏名及び住所		
９	事業所の児童発達支援管理責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	特例障害児通所給付費の請求に関する事項		
12	その他（　　　　　　　　　）		
変更年月日	年　　月　　日	
備考　１　該当項目番号に○をしてください。
　　　２　変更内容がわかる書類を添付してください。