別記様式第１号(第４条関係)

基準該当障害児通所支援事業所登録申請書

年　　　月　　　日

　喜茂別町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり基準該当障害児通所支援事業所の登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申

請

者	フリガナ		
	名称		
	主たる事業所の所在地	〒
	
	法人である場合その種別		
	連絡先	電話番号		FAX		
	代表者の職・氏名	職　　名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏名		
	代表者の住所	〒
	
登録を受けようとする事業所	フリガナ		
	名称		
	事業所の所在地	〒
	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施
事業	事業開始
予定年月日	既に登録されている場合	
				登録年月日	事業所番号	

						
備考　「同一所在地において行う事業等の種類」欄は、今回申請するもの及び既に登録を受け
ているものについて、事業の種類を記載し、「実施事業」欄に「○」を記入すること。