様式
平成　　　　年度分個人町・道民税特別還付金計算明細書(変更後)　(最終支払年分　　　　年分)
1　特別還付金の計算基礎	整理番号	　	
　(1)　適用前の保険年金に係る税額
保険年金に係る適用前雑所得金額	1	　	　　　　　　　　　　　様分　　

　　・　変更前の計算明細は、平成　年　月　日に送付している計算明細書でご確認下さい。	
　		
当該年度の町・道民税合計額	2	　		
　		
当該年度の未納税額	3	　		
　		
みなし町・道民税合計額	4	　		
　(2)　適用後の保険年金に係る税額
保険年金に係る適用後雑所得金額	5	　	

適用後総所得金額	6	　	所得控除額の合計額	13	　	
土地等の事業・雑	7	　	課税標準額	総所得	14	　	
短期譲渡	8	　		土地等の事業・雑	15	　	
長期譲渡	9	　		短期譲渡	16	　	
株式等の譲渡等	10	　		長期譲渡	17	　	
山林・退職	11	　		株式等の譲渡等	18	　	
短期・長期譲渡特別控除前	12	　		山林・退職	19	　	

　	町民税	道民税	
税額控除前の所得割額	20	　	26	　	
税額控除額	21	　	27	　	
定率控除額	22	　	28	　	
配当・譲渡割後所得割額	23	　	29	　	
所得割額	24	　	30	　	
均等割額	25	　	31	　	
町・道民税合計額	32	　	
2　特別還付金の計算
　(1)　請求年度が平成15年度以降
特別還付金の額(2－32－3)	33	　	
　(2)　請求年度が平成14年度以前
　　ア　最終支払年分が平成14年分以後
保険年金に係る雑所得減少額(1－5)	34	　	
平成15年度分特別還付金の額	35	　	
平成15年度分保険年金に係る雑所得減少額	36	　	
みなし特別還付金割合(35÷36)※	37	　	　	※・小数点2位未満は切上げ。
・0.05以下の場合は0.05とする。	
(34×37)	38	　			
(38－3)	39	　	
特別還付金の額(2と39のいずれか少ない方の金額)	40	　	
　　イ　最終支払年分が平成13年分以前
　　　(ア)　請求する年度が最終支払年分に対応する年度の場合
(4－32－3)	41	　	
特別還付金の額(2と41のいずれか少ない方の金額)	42	　	
　　　(イ)　請求する年度が最終支払年分に対応する年度以外の場合
保険年金に係る雑所得減少額(1－5)	43	　	
最終支払年対応年度分特別還付金の額	44	　	
最終支払年対応年度分保険年金に係る雑所得減少額	45	　	
みなし特別還付金割合(44÷45)※	46	　	　	※・小数点2位未満は切上げ。
・0.05以下の場合は0.05とする。	
(43×46)	47	　			
(47－3)	48	　	
特別還付金の額(2と48のいずれか少ない方の金額)	49