様式第1号
季節労働者生活安定資金貸付申請書
申請人	住所	　	
	氏名	　	
離職直前事業所	　	
金額	　	
算出基礎	基本手当の日額
　(　　　　　)×40日＝	
雇用保険番号	　	
償還方法	一括　　　　　　割賦
月　　日　　　　　　　　円　
月　　日　　　　　　　　円　
月　　日　　　　　　　　円　
月　　日　　　　　　　　円　
月　　日　　　　　　　　円　
月　　日　　　　　　　　円　
計　　　　　　　　　　　円　	
保証人	住所	　	
	氏名	　	
平成　　年　　月　　日
申請人　　　　　　　　　印
保証人　　　　　　　　　印
　　喜茂別町長　　殿