別記第2号様式
　(その1)
第　　　号　
平成　　年　　月　　日　
自動車事故報告書
　　喜茂別町長　　　　殿
職　　　　　　氏名　　　　　　　　印
総務課処理欄	　	
①	事故の種別	□加害　□衝突　□接触　□横転　□転覆

□被害　□追突　□転落　□転衝　□その他	□死亡

□負傷	□	物件破損	□建物

□建物以外	
②
	　事故発生の日時	　　　　　　　　　　　　　　　前
平成　　　年　　　月　　　日午　　　　時　　　分
　　　　　　　　　　　　　　　後	③	　天候	□晴　□曇　□雨　□雪

□吹雪　□暴風雨　□霧　□暴風雪	
④
	　事故発生の場所	　	⑤	　道路名	線　　　	
事故の当事者	職員	⑥	　所属	　	⑦
	　職、氏名、性別、年齢	(　　歳)　
□男　□女　年　月　日生	
		⑧	　免許	□有　□無　□不携帯　□停止中

免許取得　　　　年　　月　　日	⑨

	　自動車等の種別、車名及び登録番号	　種別　　　　年式
　車名　　　　登録番号	
		⑩
	実車
空車	の別	□実車　　　　人　　　　□空車	⑪
	　貨物の種類及び積載量	　	
		⑫
	　契約保険会社名	電話	⑬	　証明書番号	　	⑭	　保険契約者	　	
　	相手側
人
□自動車
□汽車
□電車
□バス
□バイク
□自転車
□諸車
□その他	⑮
	　氏名性別、年齢	(　　歳)　
□男　□女　　年　　月　　日生	⑯
	　職業及び住所	　	
		⑰

	　勤務先住所連絡先及び代表者名	　電話	⑱
	　元談等連絡先住所、氏名	　電話	
		⑲	　免許	□有　□無　□不携帯　□停止中	⑳

	　自動車等の種別、車名、登録番号	種別　　　　年式
車名　　　　登録番号	
		21
	　契約保険会社名	電話	22	　証明書番号	　	23	　保険契約者	　	
		24

	　被害者の家族構成、職業及び年齢	　	
　　25　事故の概況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　26　事故現場の見取図及び写真	
　　　別紙のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別添のとおり	
27
	　傷害の部位及び程度	職員	　　　○　　　　　　　□入院　　　　　月　　日
傷病名○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全治見込み　　　　　日□死亡
　　　○　　　　　　　□通院　　　　　月　　日	
		相手側	　　　○　　　　　　　□入院　　　　　月　　日
傷病名○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全治見込み　　　　　日□死亡
　　　○　　　　　　　□通院　　　　　月　　日	
28
	　物損、破損の程度	職員	部位　　　　　　　　　　　　　　　　評価　　　　　　　　　　　　　円	
		相手側	部位　　　　　　　　　　　　　　　　評価　　　　　　　　　　　　　円	
29	　事故の原因	別紙のとおり	
　

	職員に関する調(職員が加害者の場合)	30

	　事故発生前1週間の稼働状況	　	
		31	　事故車両の運転経歴	　	32
	　事故当日の健康状態	　	
		33
	　運転経路に対する認識	　	34

	　過去における違反又は事故の有無及び内容	□有　(　　　　　　)

□無	
35

	　職員及び所属長の事故処理状況	別紙のとおり	
36
	　事故本人等の申立て	　(事故の概況等)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人職氏名　　　　　　印
　上記のとおり相違ありません。　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　同乗者職氏名　　　　　印	

37

　勤務状況と所属長の意見	　	

　(その2)

38　発生原因

記載要領

　ア　職員側の原因は①に、相手側の原因は②に朱円を附すこと。

　イ　当該事故の原因には、漏れなく朱円を附し、そのうち主たる原因と認めたものには、◎の朱円とすること。	
①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	①	　	
②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②	②		
前方不注意	追越不適当	徐行不履行	一時不停止	踏切不停止	右折不適当	左折不適当	後退不適当	追従不適当	通行区分違反	安全運転違反	速度超過	過労運転	無免許運転	めいてい運転	信号無視	転回不適当	運転未熟	故障車運転	の装置欠く
すべり止めその他	通行禁止、制限違反	割り込み違反	優先通行違反	歩行者保護義務違反	駐車、停車違反	燈火違反	合図不履行	乗車不適当	積載不適当	その他		
注　1　各欄の記入は次によること。
　①　該当する箇所にレ印をつける。ただし、加害・被害の別が不明の場合は、空欄とする。
　⑧　免許が(無)の場合は、免許を有しないのか、あるいは免許停止処分中のものかを、該当する箇所にレ印で記入する。	
　⑨　貨物自動車、普通乗用自動車、特殊自動車、自動二輪車等の種別、車名及び登録番号を記入する。
　⑩　当該車両に運転者のほか、同乗者がいたかどうかの別を該当する箇所にレ印で記入する。	
　⑪　貨物自動車等で貨物を積載していた場合は、当該貨物の種類及び量を記入する。
　⑯　職業が無職であつても、その内容(例　学生、主婦等)を記入する。
　⑰　勤務先、住所及び勤務先の代表者氏名を記入する。ただし、勤務先のない農業、商店経営者の場合はその旨、学生児童等の場合は、保護者の氏名を記入する。
　⑲⑳　相手側が自動車等の場合に記入するもので、記入の要領は、⑧及び⑨の例による。
　21　相手側が自動車等の場合、当該自動車等が加入している自賠責保険及び任意保険の会社名を記入する。
　25　事故の概況を時間的経過に従い詳細に記入するもので、事故当時の道路状況(道路の構造、状態等)交通量及び天候状態を報告する。
　26　事故地点を×印で表示するとともに、事故現場を中心に当該道路付近の著名な建物等を記載し、現場を確認できるよう記入する。	　27　傷害の部位、傷病名及びその程度を医師の診断により記入する。
　29　運転者(相手側の運転者も含む。)について、道路交通法施行令別表備考に該当する法令違反に従い事故原因を記入するもので、車両、歩行者、道路状況等についても、事故原因と関連があると思われるものについては詳細に記入する。
　30　各稼働日ごとに、具体的に仕事の内容を記入すること。
　31　運転業務に専念する職員については当該車両の運転経験年月数、臨時的に運転業務に従事する職員については、事故発生前2ケ月間の運転経験日数又は時間を記入する。
　33　事故が発生した道路に対する運転者の認識の程度及び当該道路を通行した頻度等を記入する。
　36　事故概況等を運転者(使用者及び同乗者がある場合は、その者を含む)に直接記入させる。	
注　2　次に掲げる書類を添付する。
　(1)　自動車運転命令書の写し	　(2)　所轄の警察署長が発行する事故証明書
　(3)　医師の診断書